常伟医生的科普号

科学随访，甲癌患者术后的“必修课”！ ---DTC患者术后科普系列之三 一、首先要避免过度焦虑和恐慌！ 尽管外科医生已经告之甲友们（患者自建群，多以此相互称呼），相对其它恶性肿瘤，分化型甲状腺癌其自然进程十分缓慢，尤其是很多经体检发现的、直径1cm左右的DTC(乳头状癌占到95%以上)经手术根治后的效果十分肯定！有大数据研究显示其术后30年的死亡率小于1%，即与人类的天然意外死亡率相差无几。所以甲友们担心术后死于该疾病，是纯粹的“过度焦虑”，更重要的是调整好自己的心态，开开心心过好每一天! 二、既然已经行甲状腺切除手术，为什么还要随访？ 尽管我们说DTC患者术后预后非常好，但它具有恶性肿瘤的普遍特征，也会复发甚至转移到区域淋巴结或远处的器官。2015年我国甲状腺癌死亡率为0.48/10万，其中男性约为0.33/10万，女性约为0.63/10万，5年生存率为84.3%，与美国(98.7%)等发达国家仍存在差距。所以规范化的综合治疗跟科学的随访管理一样重要，我们的最终目标是达到临床无瘤的标准。 所以甲友们作为患者自身应该对甲癌有正确的认识，虽然预后好，但是也要有足够的重视。其次，遵医嘱按时随访。在于疾病做斗争的荆棘之路上，医师绝对是你的可靠战友，所以医师的初心都是希望能治好自己的每一位患者。 三、那么如何做好科学随访？ （一）遵医嘱按时随访，随访的“黄金组合”包括： 1. 甲功：一般DTC术后一月复查甲功，以便了解服用的左甲状腺素片剂量是否足够；需要131碘治疗者还要评估TSH是否符合要求，一般做碘治疗者，TSH至少要大于30个单位。 2. 甲状腺球蛋白及其抗体（Tg、TgAb）：对于甲状腺全切或者131碘治疗后的患者，需要关注二者的变化趋势。 在这里有部分甲友，会问道：我的手术是一侧腺叶切除手术，还需要定期复查Tg、TgAb？ 在这里需要笔者简要说明，Tg作为监测分化型甲癌复发和转移最常用的指标之一，受很多因素影响，其中当残留甲状腺组织过多时，Tg会升高；反之，Tg降低。当然对于这些患者Tg不能作为唯一的检测指标，而在实际工作中我们会发现，其实残留甲状腺组织对Tg浓度的波动不会有太大的影响。 3.甲状腺及颈部的超声检查。必要时还需要做胸部CT、MRI等影像学检查。 （二）按时规律服药 对于DTC患者，在后期的抑制治疗中，控制TSH的值非常重要。因为通过抑制TSH，可以有效的降低甲状腺癌复发率。 （此图来自于网络，仅是为了便于科普，不涉及为品牌打广告。） 为什么口服甲状腺激素就能抑制TSH呢? 因为人体内甲状腺激素和TSH(由垂体分泌)是呈相反趋势(跷跷板关系)，口服甲状腺激素后，血液中甲状腺激素水平升高了，TSH水平就会降低。对于DTC患者，抑制DTC细胞生长，可以有效降低甲状腺癌复发率。 口服甲状腺激素，首选L-T4(左甲状腺素钠片)，常用的药物有“优甲乐”、“雷替斯”、“加衡”等。 TSH值抑制越低，越能降低DTC的复发风险。然而，TSH抑制越低就意味着要吃更多的甲状腺素片，药物副作用的风险也会随之增加。 那么，TSH控制在多少才合适？ 对甲友们个体而言，口服甲状腺素的剂量就是达到其TSH抑制目标需要剂量。因为每个人对甲状腺素片的药物代谢、反应性及适应性等方面存在个体差异，因此应根据个体的TSH抑制目标，确定和调整所需的药物剂量。而且要经常或定期检查，适时调整。换句话说，药不能停。 （三）TSH抑制治疗期间防治骨质疏松和心血管系统副作用 当TSH长时间被抑制到低于正常值下限（即亚临床甲状腺毒症），特别是＜0.1mU/L时，可能带来TSH抑制治疗的不良反应，主要表现为对心血管系统和绝经后女性骨骼系统的影响。所以甲友们在随访期间，不能对TSH一味求低，要规律复诊，主治医师会及时采用β受体阻滞剂等措施治疗或预防心血管系统不良反应，采用包括活性维生素D在内的抗骨质疏松正规治疗。 四、经常有甲友们问我术后能不能吃海鲜。 我在这里分情况说明 1.对于术后需要做131碘治疗的DTC患者，在术后131碘治疗前2-3周需要禁碘饮食，此时需要禁食海鲜。 2.已行131碘治疗的DTC患者，且达到疗效满意。说明体内基本不存在所谓的癌细胞了，偶尔奖励一下自己，吃点海鲜又有什么关系呢？肿瘤的复发不会因为多吃几只大龙虾、海参、鲍鱼 ···就复发风险增加。 3. 对于在131碘治疗时，发现有多处转移，且病灶摄碘者。此时，不建议食用含碘丰富的食物，该忌口得要忌口。 对于很多患者在网上、“老中医”、 “养生节目”等等中，听说这也不能吃、那也不能吃，某某食物是“发物”，对于此类的消息需自行斟酌。 总之，甲友们根据自身条件，该吃吃该喝喝！ 世间万物，唯有美食和爱不能辜负！ 新年伊始，我真心希望每一位甲友都能享受到爱的呵护，微笑的面对人生，把所有的烦恼、所有的忧愁，统统都吹散! 郑州大学第一附属医院 常伟

医生诊断甲亢要根据病人的临床表现和各种医学检查结果，同时还要排除其他一些疾病（如类似甲亢部分症状的其他代谢性疾病）。另外，医生不仅要判断病人是不是患有甲亢，更重要的是对甲亢的类型和严重程度加以分析，并根据病情制定治疗计划，为此必须进行一些选择性检查或全面性检查。医院里针对甲亢的检查项目很多，不同检查项目分别从不同侧面反映甲状腺的情况和身体的整个情况。通常医生会根据每个病人的具体情况决定需不需要进行全部的检查，或做选择性检查。（1）一般性指标。主要包括血常规、电解质、肝肾功能等，以帮助判断机体的一般状况。（2）血清甲状腺激素水平检查。包括血清总T3(TT3)，总T4（TT4），游离T3（FT3），游离T4(FT4)等测定，在这些指标中至少有一项在甲亢时处于增加状态。严重甲亢患者这些指标可能很高。（3）促甲状腺素（TSH）。TSH是人的脑垂体分泌的，生理性的作用是促进甲状腺生长和分泌甲状腺激素。甲亢时，TSH的分泌受到抑制，因此检测值很低。甲亢被控制后，TSH逐渐恢复正常，但恢复的速度比甲状腺激素慢。甲减时，TSH会过多分泌。（4）血清甲状腺抗体检查。包括促甲状腺素受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb）。这些指标检测可明确病人的甲亢属于哪些类型，并且可以帮助判断甲亢病人在未来的甲状腺功能变化。（5）甲状腺摄碘（131I）率测定。这个检查也帮助明确病人的甲亢类型，对碘-131治疗计划也有帮助。（6）甲状腺超声检查和甲状腺核素显像。这二个检查可以分析甲亢病人的甲状腺大小、血流异常情况、甲状腺内结节变化情况和性质等。检查结果对治疗决策有帮助，而且可以在治疗前后进行客观比较甲状腺变化情况。（7）其他检查如X-CT、甲状腺细针穿刺细胞学等。有些时候医生会要求做这些检查，可能是因为甲亢的病情比较复杂，尤其需要排除一些恶性病变时采用。（8）甲亢合并有并发症或其他疾病要做其他相关检查。

一来到甲状腺外科病区，或是进行核医学病房，大家会发现，绝大多数患者都是女性，为什么会这样呢？ 1、什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节，又称结节性甲状腺囊肿，分为单发结节和多发结节，多见于中青年人群，高发于30至50岁的女性，女性甲状腺瘤的发病率较男性高2倍至4倍，特别是中年女性较为多见。目前，甲状腺结节逐年高发，成为一种非常常见的病症。甲状腺结节分为良性和恶性，绝大多数均为良性，恶性结节不到1%。一般临床上，认为多个、散发、直径小的结节，都属良性；而单发的、直径较大的，则结节甲状腺癌的发生率较高，癌变率达10%~20%。在治疗上，大部分的多发性甲状腺结节不需要治疗，只需定期门诊随访。如果患有的甲状腺的结节直径超过了1厘米，而且发生钙化得，应尽早选择手术治疗。2、为何女性容易罹患此类疾病？一部分可能与现在检测技术的发展有密切关系。以前体检做甲状腺检查时，多采取外科触诊的方式。甲状腺位置比较隐蔽，往往难以发现小的甲状腺结节，还与检测者的经验有关，所以结节的检出率也非常低。而现在一般采取甲状腺超声检查，对预测甲状腺癌具有较高的敏感性和特异性，可马上检测出非常细小的甲状腺结节。现在甲状腺超声检查也已经成为体检中的必检项目。其次，随着社会压力的增大，女性容易发生内分泌的明显变化尤其是在妊娠及更年期，而女性雌激素与甲状腺关系密切，激素改变易刺激结节的形成。所以女性的发生率在20岁及50岁左右是最高的。通常观点认为：病人在幼儿期颈部接受有X线照射史，原因是X线会引起DNA的改变，也可罹患此病。

特殊说明：世界卫生组织推荐的除孕妇以外的成年人每日摄入碘的最小量（150 微克）。但在我国有些地方的人均日摄碘量已经达到 300-500 微克，所以在正常饮食的情况下再服用这些补充剂就没有必要了，还可能会有害。以100g食物中的碘计算：1.裙带菜(干)(15878 微克) 2.紫菜(干)(4323 微克)3.海带(鲜)(923 微克) 4.鸡精(766.5 微克)5.海虹(346 微克) 6.虾皮(264.5 微克)7.虾酱(166.6 微克) 8.虾米(82.5 微克)9.可乐(68.4 微克) 10.叉烧肉(57.4 微克)11.豆腐干(46.2 微克) 12.开心果(37.9 微克)13.鹌鹑蛋(37.6 微克) 14.火鸡腿 (33.6 微克)15.牛肉辣瓣酱(32.5 微克) 16.鸡蛋(27.2 微克)17.牛腱子肉(24.5 微克) 18.菠菜(24 微克)19.黄酱(19.8 微克) 20.羊肝(19.1 微克)21.柳松茸(17.1 微克) 22.雏鸽(16.3 微克)23.金枪鱼(14 微克) 24.墨鱼(13.9 微克)25.花椒粉(13.7 微克) 26.鸡肉(12.4 微克)27.松子仁(12.3 微克) 28.南瓜子（炒）(11 微克)29.鱼翅(干)(10.9 微克) 30.核桃(10.4 微克)31.牛肉（瘦）(10.4 微克) 32.小白菜(10 微克)33.大豆(9.7 微克) 34.甜面酱(9.6 微克)35.青椒(9.6 微克) 36.杏仁(8.4 微克)37.方便面(8.4 微克) 38.杏仁（炒）(8.4 微克)39.甜杏仁(8.4 微克) 40.胡椒粉(8.2 微克)41.白胡椒(8.2 微克) 42.赤小豆(7.8 微克)43.冻豆腐(7.7 微克) 44.平鱼(7.7 微克)45.羊肉(瘦)(7.7 微克) 46.羊前腿肉(7.7 微克)47.松花蛋（鸭蛋）(6.8 微克) 48.黑鱼(6.5 微克)49.青鱼(6.5 微克) 50.柿子(6.3 微克)51.小黄鱼(5.8 微克) 52.榴莲(5.6 微克)53.带鱼(5.5 微克) 54.午餐肉(5.4 微克)55.杏仁露(5.3 微克) 56.橘子(5.3 微克)57.油皮(5 微克) 58.鸭蛋(5 微克)59.鲤鱼(4.7 微克) 60.芸豆(4.7 微克)61.榛子仁（炒）(4.4 微克) 62.羊肉(后 (4.1 微克)63.菠萝(4.1 微克) 64.鸡粉(3.9 微克)65.八宝菜(3.8 微克) 66.糯米(紫)(3.8 微克)67.小米(3.7 微克) 68.火腿(3.6 微克)69.野鸡(3.5 微克) 70.鲅鱼(3.5 微克)71.小麦面粉(2.9 微克) 72.老抽(2.9 微克)73.小麦富强粉(2.9 微克) 74.花生仁（生）(2.7微克)75.番茄(2.5 微克) 76.香蕉(2.5 微克)77.白酱油(2.4 微克) 78.酱油(2.4 微克)79.莲藕(2.4 微克) 80.稻米(2.3 微克)81.猪肉(瘦)(1.7 微克) 82.香菜(1.5 微克)83.鹿肉(1.5 微克) 84.乳黄瓜(1.3 微克)85.鸡肝(1.3 微克) 86.洋葱(1.2微克)87.土豆（黄皮）(1.2 微克) 88.酱牛肉(1.2 微克)89.茄子 (1.1 微克) 90.山竹(1.1 微克)91.豌豆(0.9 微克) 92.酸奶(0.9 微克)93.橙子(0.9 微克) 94.平菇(0.8 微克)95.四棱豆(0.7 微克) 96.芹菜(0.7 微克)97.梨(0.7 微克) 98.生抽(0.6 微克)99.牛里脊肉(0.5 微克) 100.西葫芦(0.4 微克)101.火龙果(0.4 微克) 102.甘薯(0.4 微克)103.空心菜(0.4 微克) 104.绿豆芽(0.2 微克)105.樱桃番茄(0.1 微克)

1、分化型甲状腺癌（简写为DTC）预后较其他恶性肿瘤为好，但易复发以及转移。2、针对DTC而言，“手术+碘-131（131-I）治疗+甲状腺激素抑制治疗”是目前国际上公认的有效治疗方案。3、131-I治疗的主要原理和作用是：131-I利用对甲状腺组织和DTC转移灶的高度靶向性，借助其发射的β射线，摧毁残留甲状腺组织和DTC转移灶。4、DTC术后采用131-I清除残留甲状腺的临床价值主要包括： a、彻底清除可能藏匿的微小肿瘤病灶，降低局部复发；b、提高甲状腺球蛋白（Tg）监测复发和转移的敏感性，有利于长期随访；c、有利于治疗转移灶，并提高碘-131全身扫描时发现转移灶的灵敏度。5、131-I对于DTC转移病灶具有诊断和治疗的双重作用。6、DTC术后是否需要131I治疗，主要应根据患者复发和死亡的危险性分层而定。DTC危险性分层以分为高危、低危和极低危三类的欧洲共识较为合理。除极低危患者以外的所有DTC患者，甲状腺手术切除后均建议131I治疗。7、低危DTC虽预后良好，可长期生存，但其长期随访更为重要和必要，131-I治疗有利于采用Tg对低危患者进行长期和终生随访。

1. 得了甲亢怎么治疗甲亢主要有三种治疗方法，包括内科抗甲状腺药物（ATD）治疗、核医学科碘-131治疗、外科手术治疗。内科ATD治疗过程中能及时调整药量。缺点是疗程长，通常需规范治疗1-2年；治疗期间， ATD可引起过敏，肝、肾功能及造血系统的损害且一旦发生常常难以坚持。且停药或减量时甲亢易复发，有报道ATD治疗的复发率在40-60%左右。有研究报道表明，如ATD治疗2年仍复发者，再行药物控制，通常效果不佳。碘-131治疗方法简便，通常服用一次碘-131，甲亢症状在治疗后4周左右开始好转，一般在一年左右甲亢缓解率可达75-80%。碘-131治疗不会引起过敏，肝、肾功能及造血功能的损害。那些由于ATD治疗引起过敏，肝、肾功能异常或血细胞降低的甲亢病人仍可以治疗。有些碘-131治疗半年后症状无明显改善或缓解不全的病人，可再次进行碘-131复治。甲亢伴重度突眼的病人，应首选手术治疗。手术治疗通常采用甲状腺次全切除术治疗甲亢，其缓解甲亢症状迅速，尤其适于甲状腺明显增大伴突眼以及甲亢伴有结节的病人，但其不足是有创伤；个别情况下可能造成喉返神经受损，甲状旁腺功能低下等手术并发症。术后仍有部分病人甲亢复发。目前在美国，碘-131治疗已成为成年人甲亢患者首选治疗方法，约80%以上的患者采用碘-131治疗，在欧洲甲亢的碘-131治疗也非常重视。在我国，随着人们对甲亢认识的提高及对放射性碘治疗甲亢的全面了解，越来越多的医生与患者选择碘-131治疗甲亢。2. 哪一种甲亢适合放射性碘-131治疗？适合所有经确诊的甲亢患者，尤其是发生以下情况的甲亢病人更适合采用碘-131治疗：肝功异常、白细胞减低不适合抗甲状腺药物（ATD）治疗；对ATD药物过敏；ATD治疗后复发；手术治疗后复发或不愿手术者。结节性甲状腺肿伴甲亢；慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）伴甲亢且131-I摄取实验偏高者；单纯性甲状腺肿从美容角度也可采用碘-131治疗。3. 甲亢病人在行碘-131治疗前应做哪些准备？因含碘食物、药物及抗甲状腺药物对甲状腺摄取碘-131会有影响，因此一般应在治疗前停用抗甲状腺药物和含碘食物、药物4－6周以上。在停药期间病人的甲亢症状如心慌、白细胞低、肝功异常等应继续积极对症治疗。4. 甲亢病人在行碘-131治疗前应做哪些方面检查？采取碘-131治疗前，甲亢病人需作甲状腺碘-131摄取率测定，甲状腺功能生化指标如FT3、FT4、TSH的测定，甲状腺抗体如A-Tg、A-TPO及TSH受体抗体（TRAb、TBII等）测定，甲状腺ECT显像或B超检查以明确甲状腺大小及初步判断甲状腺结节的性质以及血常规、肝肾功能、心电图等。5. 碘-131是什么药物？在医学上有何用途？碘-131是一种放射性药物，是碘的同位素，它每隔8天就衰减一半（半衰期为8天）；利用它能发出的β射线发挥治疗作用。碘-131只在甲状腺组织聚集，而不被其他组织摄取。碘-131发出的β射线在甲状腺内射程仅1毫米，它释放的能量可以破坏功能亢进的甲状腺组织，使肿大的甲状腺缩小，可达到手术切除一样的效果，对周围组织影响很小。6. 甲状腺的核医学检查是安全的甲状腺碘-131吸碘率测定所用碘-131化学量极微，常用的2微居的放射性剂量的化学量为1.6×10－11克，对人体无任何影响和危害。甲状腺显像常用的放射性药物99mTcO4－ ，其半衰期仅仅6小时。病人所接收的放射性剂量远低于拍摄一次X胸片的剂量。碘-131也可以用于显像诊断，但仅仅限于寻找异位甲状腺或寻找甲状腺癌转移灶等特殊情况下使用。7. 甲亢用碘-131治疗后能引起甲状腺功能低下吗？目前甲亢治疗的三种方法（抗甲状腺药物、碘-131、手术）均可引起甲状腺功能低下。甲亢更多是由于自身免疫引起，治愈后不复发，每年都有一定比例发生甲低。因此发生甲状腺功能低下并非是只由碘-131治疗所致。碘-131治疗甲亢所致甲状腺功能低下的发生率国内外各家医院报道不同，国内多为10％左右，并有逐年增高的趋势，甲状腺功能低下易于诊断和治疗。8. 碘-131把甲亢治好了，照样可以生孩子在碘-131治疗半年后甲亢症状缓解、甲状腺功能生化指标恢复正常就可以怀孕。甲亢治疗后即便发生甲低，经药物（口服优甲乐）替代治疗甲功生化指标正常者也可以怀孕，在怀孕、喂奶期间可以继续服用优甲乐，但需要医生调节服用的剂量。。9. 不是所有甲亢病人都适合碘-131治疗正在妊娠和哺乳以及急性心肌梗塞患者急性期患者不能采用碘-131治疗；严重肾功能损害者亦不能采用碘-131治疗，这时因为身体内除了甲状腺摄取碘-131外，其余都从尿中排出。如果肾功能不好，碘-131在体内就不能及时排除，碘-131积聚在体内，尤其积聚在肾脏时间长使病人受到不必要的照射。在肾功能缓解后可以采用碘-131治疗。同时严重肝功能异常患者也属于碘-131治疗相对禁忌症。10. 甲亢病人抗甲状腺药物和碘-131治疗能否一起服用？因抗甲状腺药物治疗会影响甲状腺对碘-131的摄取以及甲功生化测定结果，一般应停用抗甲状腺药物（ATD）并忌口含碘的食物和药物2-4周以上再进行有关的核医学检查和治疗，治疗之后不再用ATD治疗，仅采用对症治疗即可。但在重度甲亢病人，因病人一般状态较差，为防止病情加重或出现甲亢危象，一般仅在测定甲状腺吸碘率前三天停药，并在服碘-131三天后继续采用ATD治疗2-4周，以后在医生的指导下减量或停服。11. 碘-131治疗后能让突眼消失吗？甲亢伴突眼有三种情况：有的在甲亢发病之前出现，有的在甲亢治疗中出现，少数病人可在甲亢控制后甚至甲低时出现。甲亢突眼的治疗，目前缺少特效方法。一般碘-131治疗后大部分甲亢性突眼的程度有所减轻，极少数病人甲亢症状控制后突眼程度仍在加重，出现这种情况应去眼科进一步对症治疗。12. 甲低了怎么办？甲低一经诊断，其治疗方法比较简便，采用甲状腺激素（优甲乐）替代治疗，将病人的甲状腺激素水平调至正常即可。由于该治疗只是补充病人体内不足的甲状腺激素，只要将体内甲状腺激素水平调至正常范围，不会引起病人肝肾功能及造血系统的损害；亦不会影响妊娠及哺乳。就像自己不能种粮食，而去买粮食吃的道理一样。

2015年5月13日，在美国临床内分泌医师协会上，来自美国科罗拉多大学医学院的Bryan R. Haugen 教授对2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南进行了解读。他主要就流行病学数据、指南的修订以及以患者为依据的修订等方面进行了介绍。 （一）甲状腺癌流行病学证据 2014年7月，一组发表在Cancer Research的流行病学资料显示，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，预计到2030年，甲状腺癌会上升至女性恶性肿瘤的第二位，男性恶性肿瘤的第三位（图1）。而甲状腺癌的诊治给患者带来了巨大的经济负担，在所有肿瘤患者中，4.6%的患者是由于甲状腺癌而导致破产。 图1. 甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势 （二）2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南的修订 与2009 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南相比，2015年指南内容更多、更细化，另外在指南推荐等级上采用的是美国医师协会（American College of Physicians，ACP）改编后的体系。2015年的指南以循证医学和临床指导性为目标。与2009年指南相比，在推荐项目、参考文献、图表等方面都有明显增加，内容也更丰富。 （1）甲状腺结节的超声诊断：指南推荐将超声诊断分为5个级别，分别为高度怀疑（恶性程度70%~90%）、中度怀疑（恶性程度10%~20%）、低度怀疑（恶性程度5%~10%）、极低度怀疑（恶性程度＜3%）和良性（恶性程度＜1%）。 （2）甲状腺结节超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNA）：根据超声特征推荐进行诊断性的FNA分为6个级别，详见图2。 图2. 根据超声特征的诊断性FNA推荐 （3）推荐对不符合FNA诊断的甲状腺结节进行随访：根据怀疑程度的高低分别推荐6~12个月、12~24个月、≥24个月以及更长时间的复诊甲状腺超声。 （4）2015年指南增加了一项新的推荐意见：病理报告应该包含AJCC/TNM标准、血管侵犯和侵犯的血管数量、淋巴结的数量、最大的转移性淋巴结大小以及淋巴结外侵犯。 （5）指南根据分化型甲状腺癌的分期将甲状腺癌分为低风险复发、中风险复发和高风险复发，详见图3。 图3. 分化型甲状腺复发风险 （6）放射碘（RAI）消融/辅助治疗：根据肿瘤分期和复发风险推荐是否进行术后放射碘消融治疗，详见图4。 图4. 放射碘消融/辅助治疗推荐 （7）指南推荐低至中风险复发的甲状腺癌可以进行人重组促甲状腺素（rhTSH）的治疗，而对于高风险复发的甲状腺癌患者不推荐。 （8）指南推荐根据抑制性甲状腺球蛋白、刺激性甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体的水平和颈部影像学检查来判断治疗的反应。 最后Bryan R. Haugen 教授对2015 年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南进行了总结归纳，总体来说，2015 年的指南是在循证医学的基础上制定的，对临床更具有指导性。《国际糖尿病》：您对甲状腺微灶癌是否需要积极手术治疗持怎样的态度？ Haugen教授：从定义上来讲，甲状腺微灶癌大小不足1 cm。有很好的数据显示，不论切除了一半甲状腺、整个甲状腺还是进行了包括淋巴结清扫在内更积极手术治疗，大多数超声未见异常淋巴结的甲状腺微灶癌患者预后都非常好，癌症持续/复发及因甲状腺癌死亡的风险均非常低。《国际糖尿病》：我们注意到，对于低危甲状腺癌（如，没有明确转移病灶的介于1~4cm之间的分化型甲状腺癌），新指南更加推崇甲状腺腺叶切除术。这一趋势使得以甲状腺球蛋白为主要参考指标的随访受到挑战，请问您如何看待？ Haugen教授：对低危甲状腺癌患者，我们推荐要么进行甲状腺切除术要么进行甲状腺腺叶切除术，并不是要强迫人们选择采用甲状腺腺叶切除术。进行术式选择时，医生需要与患者进行沟通与讨论，尊重患者意愿最终确定采用甲状腺腺叶切除术还是甲状腺切除术。当然，选择进行甲状腺腺叶切除术，确实会为血清甲状腺球蛋白的测定带来了更多挑战。但是，也有些研究显示，我们可以根据TSH的水平进行随访。此外，因为患者还保留了一半的甲状腺，所以其甲状腺球蛋白的水平可能为8μg/ml、10μg/ml、15μg/ml或20μg/ml。我们可以将其作为基线水平，然后进行随访，观察甲状腺胎球蛋白的变化趋势。当然，这确实会让监测更具难度。《国际糖尿病》：您认为，中低危甲状腺癌患者术后是否有必要进行TSH 抑制治疗? Haugen教授：真的低危甲状腺癌患者（尤其是那些并不需要碘放射治疗的低危患者）并不是必须要行TSH抑制治疗，很多患者的TSH可以保持在0.5mU/L~2mU/L 。如果在发病第一年或第2年时存在一些问题的话，我们可以将其TSH轻度抑制至0.1mU/L~0.5mU/L。如果患者对治疗的反应较好，则可以将TSH的维持范围放松至参考范围的下半段范围。《国际糖尿病》：您认为TSH的最佳维持目标应该是多少？ Haugen教授：就TSH的最佳维持目标，新指南中有一个非常科学的表格并作了专门的讨论，需要根据中低危患者对治疗的反应以及甲状腺激素治疗情况来决定。例如，若患者伴有严重的骨质疏松症，则存在需要进行TSH抑制治疗的较高风险。如果患者对治疗有较好的反应，则可以适当将TSH的控制目标放宽松一点。因此，TSH的控制或维持目标需要根据个体患者对治疗的反应以及需要进行左旋甲状腺素治疗的风险来决定。《国际糖尿病》：在本届AACE 2015年会上，您在讲座中提到了应如何定义分化型甲状腺癌放射性碘治疗抵抗。能否请您详细谈一下？ Haugen教授：要想探讨如何对这些患者进行管理，就要首先对放射性碘治疗抵抗患者进行定义。简单来说，指的是那些对放射性碘治疗无反应的患者。复杂一点说来，有关其定义尚未完全完成，目前可主要包含几种患者：①伴有局部或转移病灶的分化型甲状腺癌患者，无法吸收放射性碘；②患者既往曾能吸收放射性碘，但现在无法再吸收；③放射性碘只能浓聚在某些病变而无法浓聚至转移性肿瘤等其他肿瘤的患者；④患者虽然能够浓聚放射性碘，但接受放射性碘治疗后仍出现了疾病进展、肿瘤增长或新发病变等情况，考虑存在放射性碘治疗抵抗。（编译：郑佳 北京协和医院）

肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE肺栓塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关，75%血栓来源于下肢或盆腔的深静脉系统。 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。1．肺栓塞的临床表现 典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。 胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。 咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。 肺梗死体格检查可发现，96%患者有呼吸加快，58%患者可闻干啰音、湿啰音，53%患者可闻到高音调的第二心音，44%患者有心动过速（>100/min），43%的患者有发热（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿，23%患者有心脏杂音。 心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。 肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。2．急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念 为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。现将英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下。 2.1对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。 2.2对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。 2.3急性肺栓塞临床可能性评分（PTP）。这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表，临床医生要对病人按表逐项进行评分，如果临床评分<2.0< span="">，则认为肺栓塞临床可能性小；评分结果>6.0肺栓塞临床可能性大；评分结果在2.0-6.0，考虑肺栓塞临床可能性为中度，有可能，但也可能不是，需要临床医师进一步排查。在英国临床上首先按照PTP评分，对每一位可疑病人进行评分和排查，此方法简便易行，深受大家欢迎。3. 2006年急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念4. 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识 血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域,释放纤维蛋白肽Ａ(ＦＰＡ)和纤维蛋白肽Ｂ(ＦＰＢ),生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化ＸＩＩＩ因子的作用下,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白,生成多种交联的纤维蛋白降解产物(ＦｂＤＰｓ),其中包括D-dimer和其他的片段(图2)。血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。 在英国临床工作中，医院生化室也测定血浆D-二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国ShortnessofBreathPanel来测定creatinekinaseMB[CK-MB],myoglobin,troponinI,B-typenatriureticpeptide[BNP],D-dimer，来判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。5. X线胸片、CT肺动脉造影、通气-血流灌注比值显像 X线胸片可为诊断提供初步线索，X线胸片多有异常改变;但是往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影;典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。 CT肺动脉造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。 CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。 通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作为一线检查，若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。 超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可显示右心的大小、肺内和心内血栓。对病情危重、血流动力学不稳定的可列入首选,在患者就诊2h内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosisDVT)。 常规肺动脉造影(pulmonaryangiography)是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性98%,特异性95%～98%。但它属于有创检查,应严格掌握适应证。利用它可对大的栓塞进行碎栓,现已大多被CT血管造影所取代。6. 肺栓塞治疗原则 肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。6.1对于血液动力学不稳定的病人 血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征，其死亡率达20%基本治疗包括吸氧，建立静脉通路，止痛，心源性休克，抗凝治疗和抗静脉溶栓疗法。对于此类休克，主要以补液和正性肌力药物为主，以保证右室的灌注。6.1.1静脉溶栓疗法 目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法作一介绍。 Reteplase(r-PA,Retavase)10U静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上。 Alteplase(rt-PA,Activase)100mg静脉滴注，持续时间在2h以上。 链激酶：30分钟给予250,000U，随后100,000U/H，持续24h6.1.2抗凝治疗 目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的病人主要应用抗凝药物进行治疗，抗凝药物包括低分子肝素和华法林，有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。现将欧美国家常用的药物和方法介绍如下： 博璞青（肝素钙）4100U皮下注射q12h。 克赛(依诺肝素)4000U皮下注射q12h。 Dalteparin(达肝素钠)200IU/kg皮下注射qd Tinzaparin(亭扎肝素)175IU/kg皮下注射qd每天同一时间给药，连续6天，直到华法林或其它长效抗凝药起效后停药。 在应用抗凝治疗期间，应监测APTT，维持APTT在正常值的1.5-2.5。 对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。低分子肝素(lowmolecularheparinl,LMWH)副作用小,疗效好,适应证广。 华法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，国际上推荐的治疗时间是4-6周。应保持国际化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.5，华法林起始剂量5-15mg/dPOqd。 抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多，仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者，目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。 下腔静脉滤器置入术：目前没有证据其提高生存率或降低肺栓塞的复发率，改用低分子肝素治疗同样有效。但它用于： 急性静脉血栓，有抗凝和溶栓治疗禁忌证； 急性静脉血栓，抗凝和溶栓治疗后，仍反复发作的高危患者； 大面积肺栓塞幸存者； 肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。 小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。

什么是甲状腺结节 甲状腺结节是指甲状腺组织中出现的结节性病灶。 很多甲状腺疾病均可引起甲状腺结节，包括内分泌范畴的甲状腺功能亢进和桥本氏甲状腺炎，以及外科范畴的结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。 甲状腺结节的分类 根据B超的检查结果可以将甲状腺结节分为单发结节和多发结节，而根据同位素的检查结果，又可以将甲状腺结节分为热结节、凉结节和冷结节。以前认为甲状腺单发结节或冷结节恶性可能性大，而多发结节良性可能性大，但随着对甲状腺疾病认识的不断深入，现在发现这种认识有失偏颇，要具体情况具体分析。由于甲状腺结节有一定的恶变率，因此从治疗原则上来讲，甲状腺结节一般都要考虑手术治疗，但必须根据结节的大小、B超和结节细针穿刺的结果综合决定。甲状腺结节常见十问 有不少甲状腺结节的患者，对自己所患疾病不是很了解，往往病急乱投医，不仅增加了治疗的费用，而且还耽误了病情。我们特意从临床中归纳了患者最常提出的十个问题，解答如下： 1、我平时已经吃了加碘的盐，怎么还会生甲状腺结节？ 诚然，大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘的缺乏所致，但长期的高碘饮食同样会促发体内甲状腺激素水平的升高，从而刺激甲状腺组织增生，出现结节。因为我们平时的食盐中已经添加了碘，所以再长期进食含碘量高的海鲜如海带等，也容易引起甲状腺结节。 2、患甲状腺结节是开刀好还是不开刀好？ 一般来讲，直径超过1厘米的甲状腺结节都建议手术，特别是超过1.5厘米者。直径在1－1.5厘米之间的结节，可试用甲状腺素制剂治疗6-9个月，如果结节缩小或未继续增大，可暂不手术。但对B超发现有砂粒样钙化，或穿刺发现有乳头状增生或怀疑癌的结节，则不管大小都需手术。 3、为什么良性甲状腺结节手术后很容易复发？ 如果手术切除范围不够彻底，则极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节，而术后甲状腺素制剂的抑制治疗对残留的病变组织影响有限，所以术后复发率较高。现在国外通常进行甲状腺全/近全切除术，完全避免了术后复发，对于术后才被确诊为甲状腺癌的患者，也避免了再次手术的风险和痛苦。近年来，对于双侧弥漫性的结节性甲状腺肿在取得患者同意的情况下，也采取了全/近全切除术，效果很好。 4、甲状腺结节手术后为何说话比较吃力？ 这主要是因为甲状腺结节手术时为了避免损伤喉返神经，往往对它进行解剖，这样可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供，以至于会出现说话比较吃力的现象。但这一现象会随着水肿的消退和血供的恢复，在术后3个月左右逐渐消失。 5、甲状腺结节术后为何会出现手脚发麻？ 这主要是由于甲状腺结节手术中必须切断某些血管，造成甲状旁腺血供受影响所致。出现手足麻木时，往往可通过适当补充钙剂如钙尔奇D片而缓解，术后2个月左右会逐渐消失。 6、甲状腺结节手术后为何切口会肿胀发硬？ 这其实是术后切口正常的水肿反应所致。甲状腺结节手术要大范围地分离切口上下的皮瓣，易造成切口周围组织的水肿。特别是那些中老年妇女，因为皮肤比较松弛而且脂肪组织较多，故切口很容易水肿。一般，术后2个月内切口会逐渐恢复平整。 7．为什么甲状腺手术后吞咽会有牵拉感甚至咳嗽？ 这与甲状腺结节术后正常的疤痕收缩反应有关。因为，虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样的疤痕，但实际的手术创面要比这一疤痕大得多。这一创面与颈部的切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原。疤痕反应过程会收缩，牵拉创面附近的气管，造成吞咽时的牵拉感，甚至会刺激气管引发咳嗽。 8、术后服用甲状腺素制剂对身体有无影响？ 服用甲状腺素制剂主要的副作用有头痛、心悸和高血压。需定期检查甲状腺功能，以免剂量过大而出现药物性的甲亢。只要剂量恰当，长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。 9、服用甲状腺素制剂有何注意事项？ 服用甲状腺素制剂最好在清晨起床后空腹，服药后半小时左右进食早餐，这样可使药物的副作用最小而疗效最好。应避免与治疗胃病的药物一起服用。 10、甲状腺结节手术后对饮食有何要求？ 甲状腺结节手术后为减少复发应少吃海鲜，并尽量避免进食含碘量丰富的食物，如海带、虾皮和紫菜等。

治疗大多数分化良好的甲状腺癌及其转移灶的国际上目前最常用的方法是：“甲状腺全切+131碘治疗+口服甲状腺激素”的治疗方案。为什么该治疗方案是最常用的方法？ 毋庸置疑，和大多数恶性肿瘤一样，甲状腺癌的首选疗法应该是手术治疗。但长期以来，由于术后有较高的复发率（中位数35%），故就分化性甲状腺癌的甲状腺切除范围一直是外科争论的焦点。由于观点各异,实际操作差异很大。总体治疗方案有甲状腺次全切除和甲状腺全切两种，但次全切除至少有4种方案:①单侧腺叶部分切除；②一侧腺叶及峡部切除；③一侧腺叶、峡部+对侧腺叶部分切除；④一侧腺叶、峡部+对侧腺叶次全切除。 因此，针对复杂病变难以确定最佳方案，具体实施也难度很大，一招不慎将对临床治疗有很大影响。 随着现代医学的发展，对甲状腺癌的相关研究也在不断深化，人们对本病的认识同样得到了极大的提高。1988年WHO提出了甲状腺微灶癌（thyroid micro-carcinoma， TMC）的定义：凡癌灶最大直径≤1cm的甲状腺癌，不论有无区域淋巴结或远处淋巴结转移称为TMC。TMC以分化好的乳头状癌多见。文献报道，尸检甲状腺标本中乳头状甲状腺微灶癌的发生率为5.6%，占同期甲状腺手术的4.2%，占分化性甲状腺癌的47.9%，临床上甲状腺不能触及肿块的人群中发生率为3.0%。由于TMC具有直径较小、极少有自觉症状、临床进展较缓慢等特点，故难以被早期发现，术前诊断也较为困难。更有细胞级水平的转移病灶是裸眼所不可及的（研究报告，镜下发现分化性甲状腺癌的对侧腺体转移可达38%~87%），故术中也难以诊断。据此推测，TMC很可能是本病传统手术后复发率高的主要原因。 既然对TMC的早期诊断和术中裸眼所见甲状腺是否有TMC存在难以确定，临床研究便将重心移到了新的治疗方法的探索中。现已证实，在甲状腺癌外科治疗后给予131I治疗，可以有效清除残留甲状腺组织和细胞级水平的TMC，防止肿瘤复发。文献报道，甲状腺癌手术切除后，复发率为35%，如术后配合核素治疗，再加以较大剂量甲状腺激素替代治疗，其复发率可降至1%~2.5%。另有报道，甲癌单纯手术，复发率高达32.0%；手术+口服甲状腺激素，复发率为11%；手术+131I治疗+口服甲状腺激素，复发率仅为2.7%。国外资料报道，手术后加用131I治疗者，较单纯手术患者的死亡率降低3.8 ~ 5.2倍，复发率降低4倍。目前，国内外许多学者对分化性甲状腺癌的治疗和追踪随访制定了较为完善的方案，临床实施该治疗方案的详细流程见上图： 该治疗方案虽已被越来越多的业内人士认可，但不同学者对不同病变的切除范围仍有不同意见。多数医师主张近于全腺切除，尽可能切除更多的甲状腺，但必须以保护甲状旁腺和喉返神经为准则。事实上，甲状腺全切除的并发症较高，且极不必要，因手术后用大剂量放射性碘能有效地去除颈部残留的功能性甲状腺组织。主张近全腺切除的另一个考虑是：因残留甲状腺数量较少，用131I去除术后残留甲状腺更为有效，且131I所需剂量也小。此外，近全腺切除引起甲低和TSH增高，能更敏感的测定早期功能性转移灶。 传统的方法认识到甲状腺激素治疗的意义①维持甲状腺的正常功能；②抑制垂体的促甲状腺激素的分泌，因为促甲状腺激素可能引起肿瘤复发，用甲状腺激素可以防止或减少复发。故无论是甲状腺全部切除，还是部分切除，均应用甲状腺激素替代治疗；可能是由于不了解131I去除残留甲状腺组织的意义，而很少在术后采用131I治疗。由于甲状腺激素并不能完全抑制可能存在的TMC和镜下可及的转移灶的生长，故长期以来，传统手术后的复发率较高。 目前已认识到，手术的原则是尽可能清除癌组织和清除可能已发生转移的颈部淋巴结。为了不损伤甲状旁腺和喉返神经，手术难以完全将甲状腺切除干净（显微镜下发现残留甲状腺内有癌细胞存在），因此，在手术切除甲状腺后，要及时利用131I去除残留的甲状腺组织，然后给予甲状腺激素替代治疗，以降低复发率。 次全切除至少有4种方案:①单侧腺叶部分切除；②一侧腺叶及峡部切除；③一侧腺叶、峡部+对侧腺叶部分切除；④一侧腺叶、峡部+对侧腺叶次全切除。无论那一种,留下的甲状腺组织内是否有转移的癌细胞,肉眼不可能看见!目前临床上对甲癌的手术治疗大多采用③④方案。留下的甲状腺组织产生的甲状腺激素根本就不可能满足机体代谢的需要！从生理角度上来讲，已经毫无意义！却留下了可能复发的隐患！所以，彻底清除甲状腺是最好的治疗方法!